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本人联系电话

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申请原因

                  申请人签字：             年    月    日

申请入住时间

      年    月    日    至     年    月    日

本人承诺

本人承诺：

    一、住宿期间严格遵守学校及相关部门的各项规章制度，承担因自身不当行为造成的一切后果；

    二、严格遵守学校作息制度，确保自身及他人正常的学习与生活；

    三、服从学校和后勤学生公寓服务中心统一住宿安排。

                     申请人（签字、手印）：              年   月   日

所在学院

意见

   主管领导签字：         （盖章）    年   月   日

后勤学生公寓服务中心意见

         主管领导签字：         （盖章）    年   月   日